近年來，不斷深入的臨床研究與實踐證實了NPPV的確切療效，其可提高患者存活率，避免有創機械通氣帶來的一系列并發癥，降低治療成本，且易于實施，是重要的呼吸支持手段。本專題匯總了相關內容，讓我們共同關注NPPV的哪些事兒。

無創通氣年度回顧

陳榮昌   深圳市呼吸疾病研究所

全球范圍內，NPPV在新冠肺炎患者中的應用比例較高，但缺乏循證醫學證據；不同國家、地區指南存在差別；目前的研究報道主要為回顧性分析、小樣本對照和開放觀察研究。

NPPV在急性呼吸衰竭患者中的應用研究包括：HFNO與NIV作為AECOPD初始通氣策略的比較；AECOPD患者拔管后呼吸支持；在急性呼吸衰竭患者中對比神經調節輔助通氣與壓力支持兩種無創通氣；急性呼吸衰竭中，NIV應用時間（劑量）的療效和特征；新發呼吸衰竭患者NIV成敗——食道壓的預測作用；早期俯臥位聯合HFNC治療對中重度ARDS患者的有效性和安全性研究。

技術方面進步的研究涉及無創通氣過程中的外部加熱加濕等。

NPPV臨床應用常態化不斷增加，在新冠肺炎重癥病例救治中，可能是重要的呼吸支持技術，但缺乏循證醫學證據。在急性呼吸衰竭中，不同病因和病理生理學改變的患者，成功率存在差異，仍在不斷探索和優化病例選擇和應用流程。方法學的探索是重要的問題。

呼吸機無創通氣性能評價體系

解立新   解放軍總醫院

往研究的局限性：以單點評價為主，缺少全面的評價；單一因素評價，缺少綜合層次分析；評價參數較少；缺乏極限性能的評估。

我們的研究力求打造客觀、相對可靠的呼吸機無創通氣性能評價體系，為臨床中無創通氣的應用提供指導依據。針對下列問題展開調查和分析：氣量輸出能力，混氧能力，壓力穩定能力，跟隨能力，反應能力。

流程如下：

本次調研共收集66份問卷，來自臨床專家18份（有效16份），工程師48份（有效38份），分別對有效問卷的分值進行平均，分析了臨床專家與工程師的綜合得分及臨床專家的單獨得分，結果未發現明顯差異，后續采用綜合的權重進行分析。本次調研采用層次分析法進行，確定每個參數權重的主要任務是構建判斷矩陣。

計算過程如下：

本次測試基本覆蓋了ICU中使用的主流無創呼吸機，采用了最常見也是最覆蓋面最廣的三種病理模型，對呼吸機進行了系統、全面的測試。V60的各方面能力都很均衡，總得分最高，表現強勁。B在多個病理模型下各項能力表現優異，尤其在壓力穩定性、反應能力方面表現接近V60，但其輸出氣量和跟隨能力受病理模型影響較大。A作為有創機中無創通氣的佼佼者，在此次測試中表現不俗，尤其在跟隨和反應方面不輸于專用無創呼吸機，但輸出氣量偏低，壓力波形不夠理想。

無創通氣和慢阻肺：壓力滴定的目標？

葛慧青   浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

慢阻肺呼吸力學：慢阻肺以肺動態過度充氣為特征，在漸進性運動過程中伴隨肺容積擴張受限。肺動態過度充氣運動中達到通氣量所需的功耗顯著增加。盡管吸氣努力增加，潮氣量變化不大（導致呼吸急促，順應性下降），運動早期呼吸受限，運動時呼吸做功增加，胸廓矛盾呼吸運動增加。吸氣努力和容量位移之間差異越來越大，導致呼吸困難加重，運動受限。慢阻肺急性發作的呼吸力學特點：黏液分泌增加，纖毛功能紊亂，氣流受限，V/Q失衡。

慢阻肺急性發作機械通氣的目標是緩解呼吸肌疲勞。呼吸支持目標包括：減少呼吸做功，有效進行人工氣道管理，避免呼吸機誘導的氣道陷閉增加，降低auto-PEEP，保證合適的氧合。

無創需要關注的問題：①時機的選擇：pH＞7.35，有呼吸困難表現者；7.25＜pH＜7.35及明顯呼吸困難表現；pH＜7.25，嚴密觀察下使用，監測血氣改善情況。②需具備的無創條件：較好的意識狀態，能配合；咳痰能力；自主呼吸能力；血流動力學穩定。

慢阻肺壓力滴定的目標：降低呼吸做功，改善氣體交換，改善呼吸肌功能，減少并發癥，呼吸康復的呼吸支持。

無創通氣的人機同步性

倪越男   四川大學華西醫院

患者自身的呼吸需求與呼吸機送氣的時間、氣流、容量或壓力中任一或兩項以上出現不匹配的情況，均可影響無創通氣人機同步性，即發生人機不同步。無創通氣中人機同步性較有創通氣好。研究顯示約24%的患者在無創通氣過程中出現人機不同步，約43%急性呼吸衰竭且進行無創通氣的患者出現嚴重的人機不同步。

人機不同步的表現：①無效觸發，通常發生在呼氣期，吸氣肌處于舒張位，但患者產生吸氣努力，導致吸氣肌收縮，肌纖維受損，肌力下降。②誤觸發，患者沒有任何呼吸努力，但呼吸機開始送氣，表現為沒有出現管路內壓力下降的情況下，突然出現一個呼吸循環，常見于漏氣、心跳震顫、管路內積水等。③雙觸發，當患者吸氣需求增大和/或呼吸機輔助不足時，患者在進入呼氣相后馬上發生吸氣努力，再一次觸發呼吸機送氣，導致雙觸發；可使患者潮氣量過大，造成急性肺損傷。④提前轉換，吸氣時長與患者的需求不匹配，患者仍處于吸氣期時，呼吸機已進入呼氣期；呼氣觸發靈敏度過高，限制性通氣障礙。⑤延遲轉換，導致患者動用肌肉對抗呼吸機的送氣，增大呼吸做功，由于患者呼氣過程受阻，PEEPi增大，無效觸發的發生概率也隨之提高。

導致人機不同步的原因：限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，面罩漏氣或面罩不合適，濕化不足，呼吸機參數設置不當——吸氣壓力過小或吸氣時間過短導致雙觸發，患者焦慮。針對上述原因解決問題。

無創治療新冠患者：應用指征和目標

閻錫新   河北醫科大學第二醫院

新冠患者在選擇無創通氣前需要考慮的問題：①患者是否有無創通氣的適應證，而無禁忌證？②導致新冠肺炎患者呼吸衰竭的基礎病因是否適用于無創通氣支持？③客觀條件是否受限？如設備條件、人力配備、無創通氣操作經驗及水平，新冠肺炎患者還應評估環境條件，是否具備防護措施。④如何評估無創通氣的療效，哪些指標可以預測無創通氣的失敗風險？⑤肺部影像學變化也是重要的評估指標，肺實變程度嚴重，明確多發空洞樣病變（提示繼發感染）、床旁超聲肺實變加重、雙側大量胸腔積液等不適于無創通氣。

新冠肺炎病情變化迅速，無創通氣治療時間窗較窄，應嚴格掌握無創通氣的指征和禁忌證，嚴密監測患者各項指標，避免無創通氣相關并發癥，病情惡化及時轉為氣管插管有創通氣，降低治療失敗率及減少緊急氣管插管所增加的感染風險。盡早發現預測無創通氣治療失敗的危險因素，避免氣管插管的延遲，進而降低病死率。無創通氣聯合清醒俯臥位通氣可作為單用無創通氣治療效果不理想時的優化方案。

肺移植術后呼吸支持治療

陳文慧   中日友好醫院

原發性移植物功能不全（PGD）指移植物在術后72 h內即失去功能，以非心源性肺水腫導致低氧血癥為主要表現，是肺移植術后早期死亡的首要原因，發生率為15%～80%。缺血再灌注損傷導致的肺毛細血管通透性增加是導致PGD的主要因素。治療方法包括支持治療、保護性通氣、加強液體管理、肺血管擴張劑（不常規應用）、ECMO（PGD 3級）、再移植。

移植肺的保護性通氣策略：機械通氣模式首選VC、PC-A/C。小“VT”：6 ml/kg（受者PBW）。PEEP 5～11.5 cmH2O，Pplat＜25～30 cmH2O。低FiO2：PaO2 60～80 mmHg。早期拔除氣管插管，尤其是單肺移植的慢阻肺患者。困難撤機患者盡早氣管切開。

肺移植患者術后的撤機過程：免疫抑制狀態易出現院內感染（如VAP），應盡早評估，是否可以拔管撤機和活動。術后呼吸衰竭發生率高，易出現呼吸機依賴。

肺移植術后的氣道廓清與肺部感染發生的主要機制：移植氣道的去神經和去血管作用，遠端氣道咳嗽反射消失，纖毛黏液系統的功能受損，導致反復持續的氣道和肺部感染。

常見的氣道廓清技術包括松動痰液、增強咳嗽和吸痰。松動痰液方法包括體位引流、扣拍振動（手動/機械）、高頻震蕩技術（HFCWC、Fluter、IPV）、早期活動、氣道濕化和霧化治療。增強咳嗽的措施包括指導咳嗽，手動輔助咳嗽、Huffing自然引流等，機械性吸呼氣（咳痰機），呼氣正壓等肺擴張治療，早期活動。