ARDS患者如何從ECMO中獲益

李琦   第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)：①危重型，進(jìn)展快，規(guī)范治療仍嚴(yán)重低氧，在缺氧性多器官損傷或呼吸機(jī)設(shè)置過(guò)高之前，死亡風(fēng)險(xiǎn)≥50%～80%（最佳呼吸機(jī)參數(shù)不能/難以，或勉強(qiáng)維持基本需求）。②FiO2≥0.8，Vt 6 ml/kg，PEEP≥10 cmH2O，無(wú)禁忌證，且滿(mǎn)足如下之一：PaO2/FiO2＜50 mmHg＞3 h；PaO2/FiO2＜80 mmHg＞6 h；FiO2=1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；pH＜7.25，且PaCO2＞60 mmHg＞6 h，且RR＞35 bpm；RR＞35 bpm，pH＜7.2，且Pplat＞30 cmH2O；嚴(yán)重漏氣綜合征；心源性休克、心臟驟停或需要肺移植（供體和受體均需要ECMO）。

VV-ECMO實(shí)踐中的共性問(wèn)題：①高Pplat，高PaCO2（高碳酸血癥最為常見(jiàn)）；②ECMO介入時(shí)機(jī)較晚（沉默，病程長(zhǎng)，快速惡化）；③許多患者在臨床處置上有創(chuàng)治療手段介入延遲；④ECMO輔助需要更長(zhǎng)的時(shí)間（原發(fā)病和并發(fā)癥決定）；⑤缺乏專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)化管理（依賴(lài)中心的作用）；⑥綜合治療和整體護(hù)理方案與實(shí)施。

借鑒以ELSO的六點(diǎn)建議：①當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥，高平臺(tái)壓并高碳酸血癥，應(yīng)及早啟動(dòng)ECMO；②ECMO患者采用PPV很有必要；③容量管理是所有基礎(chǔ)，讓患者“足夠干”；④必須重視保護(hù)性肺通氣，PEEP 5~10 cmH2O，而過(guò)高PEEP是無(wú)用的；⑤注意肺的物理治療。排痰對(duì)這些患者會(huì)有幫助；⑥ECMO聯(lián)合CRRT，患者可能會(huì)獲益。

ECMO在圍術(shù)期的應(yīng)用

李敏   中日友好醫(yī)院

ECMO系統(tǒng)建立的可及性：①經(jīng)皮穿刺置管技術(shù)；②耗材的進(jìn)步（肝素涂層，生物相容性）；③超聲的廣泛應(yīng)用；④ECMO已成為一項(xiàng)并發(fā)癥相對(duì)可控、適用于床旁操作建立、支持時(shí)間明顯延長(zhǎng)的生命支持技術(shù)。

ECMO用于圍手術(shù)期的優(yōu)勢(shì)：①更好地利于氣道管理；②全面的呼吸/循環(huán)支持；③操作便捷，便于管理；④空間與時(shí)間的延續(xù)：利于危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程；長(zhǎng)時(shí)間的維持ECMO運(yùn)行（幾天至數(shù)周），為心肺功能徹底恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)。

ECMO用于圍手術(shù)期的不足：①抗凝VS圍手術(shù)期止血需求；②VV-ECMO：無(wú)循環(huán)支持功能；③VV-ECMO：再循環(huán)；④VA-ECMO（A端股動(dòng)脈）：不改善右側(cè)肢體、顱腦及心臟供血供氧；⑤并發(fā)癥管理。

VV-ECMO治療中的肺保護(hù)與肺休息

王睿   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量通氣策略VT＜6 ml/kg（理想體重）；限制Pplat＜30 cmH2O；允許性高碳酸血癥；肺開(kāi)放通氣策略：高水平的PEEP，跨肺壓監(jiān)測(cè)下的PEEP設(shè)置。

調(diào)節(jié)PEEP，使呼氣末跨肺壓0~10 cmH2O；限制潮氣量：吸氣末跨肺壓≤25 cmH2O。跨肺壓指導(dǎo)的機(jī)械通氣策略有降低死亡率的趨勢(shì)。

ECMO支持ARDS患者的特點(diǎn)：均為極重度的ARDS患者；ECMO是其終極呼吸支持方式；能夠完全替代肺功能，獨(dú)立維持氧合/通氣，”有機(jī)會(huì)讓患肺休息“。

傳統(tǒng)的”肺休息“策略容易出現(xiàn)肺泡塌陷，影響肺功能恢復(fù)；跨肺壓指導(dǎo)的通氣策略可以兼顧肺休息-肺保護(hù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定，提高了ECMO撤機(jī)的成功率；在不能監(jiān)測(cè)跨肺壓的情況下，立即下調(diào)RR、TV、I/E、FiO2，PEEP不急于下調(diào)。

ECMO過(guò)程中的抗生素的PK&PD

陳文倩   中日友好醫(yī)院

抗菌藥物耐藥的原因：無(wú)指征用藥，藥物品種選擇錯(cuò)誤，給藥方案不合理。

國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于做好新形勢(shì)下抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知顯示，根據(jù)藥敏試驗(yàn)和治療藥物濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，提升細(xì)菌/真菌感染性疾病藥物治療效果。

影響PK的因素如下：

抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)：

PK/PD與抗菌藥物療效及不良反應(yīng)密切相關(guān)；影響因素復(fù)雜，包括重癥和ECMO；ECMO抗菌藥物PK的影響研究有限；真實(shí)世界TDM數(shù)據(jù)貢獻(xiàn)，亞胺培南在ECMO患者中PK存在差異；ECMO患者抗菌藥物的用藥方案應(yīng)個(gè)體化。

ECMO的運(yùn)行維護(hù)

蔡書(shū)翰   武漢大學(xué)中南醫(yī)院

ECMO原理：通過(guò)離心泵將患者靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合并清除二氧化碳后回輸患者體內(nèi)，可進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持，為原發(fā)病恢復(fù)或過(guò)度至心臟輔助裝置/心肺移植提供時(shí)機(jī)。ECMO循環(huán)組成包括：引流/回流導(dǎo)管，連接管道，血液泵/主機(jī)，膜氧合器，空氧混合器，變溫水箱，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

ECMO監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)與流量；環(huán)路壓力（P1、P2、P3、跨膜壓）；PO2與SO2(SvO2、PO2&SaO2、P膜后O2)；PCO2；Hb；血溫。

ECMO運(yùn)行維護(hù)離不開(kāi)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)源于病理生理；氧供氧耗平衡是核心；VV-ECMO不需要太高的血氧飽和度，但需要正常的氧分壓；VA-ECMO可能損害心臟，同時(shí)需要關(guān)注上半身缺氧；ECMO運(yùn)行維護(hù)，細(xì)節(jié)決定成敗；ECMO只是一項(xiàng)生命支持技術(shù)，切勿忽視原發(fā)疾病的治療。