ECMO在危重癥新冠肺炎患者中的應用

孫兵   首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

衛健委醫政醫管局發布了《新型冠狀病毒肺炎重癥患者呼吸支持治療和體外膜肺氧合臨床應用指導方案（試行）》，推薦了新冠肺炎ECMO上機指征和相對禁忌證。上海、武漢、美國和法國新冠肺炎患者ECMO救治經驗提示，患者啟動ECMO的時機與既往差別不大。ELSO注冊的國際隊列研究顯示，在779例ARDS患者中，657例患者有VV-ECMO前6 h內PaO2/FiO2記錄，均值為72 mmHg（60～93 mmHg）。

ECMO支持時間長的可能原因：院內感染發生率高，MDR菌為主，抗感染藥物種類多、級別高；支持中出現其他并發癥；病毒轉陰時間長，肺修復慢；ECMO管理團隊的經驗和團隊人員配比。

目前并無證據顯示新冠肺炎危重患者ECMO指征與以往有所不同，所謂更積極的治療，僅僅是對我們應對不足、管理缺失進行彌補的權宜策略。

體外二氧化碳清除技術（ECCO2R）的臨床應用

李緒言   首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

體外二氧化碳清除技術（ECCO2R）是由一個導管、一個泵、一個氣體交換裝置和一個控制器組成，臨床曾試用血濾機器、血液灌流機連接膜肺實施ECCO2R。二氧化碳可以在較低的血流量下進行有效的清除。選擇雙腔13~15Fr導管，經股靜脈或頸內靜脈建立體外系統。影響ECCO2R療效的因素：置管的管徑，管路的再循環，人工泵的效能，膜肺的膜面積，心臟前負荷，低流量導致血栓形成，對膜肺性能的影響。

ECCO2R效能影響因素：膜面積固定后，ECCO2R效能取決于血流量和沖洗氣流量，在膜兩側形成的氧氣和二氧化碳壓力梯度顯著高于毛細血管/肺泡壁的壓力梯度，達到清除二氧化碳的目的。血流量500~1000 ml/min時，沖洗氣流量從1 L/min增加至14 L/min，二氧化碳清除非同步性提高，6～8 L/min基本達到平衡。酸化方法使血液中二氧化碳溶解度增加，提高二氧化碳分壓，可提高清除效率，血流量可低至250 ml/min，置管管徑可減少到13～15 Frs。

AECOPD患者ECCO2R治療目標：患者舒適性好，pH＞7.35/7.30（專家未取得一致意見）；呼吸頻率＜20～25次/min，二氧化碳分壓下降10%～20%，無創通氣脫機，HCO3-下降，血流動力學穩定。

ECCO2R作為一種新型呼吸支持技術，日臻完善，既往在ARDS領域研究較多，但在AECOPD合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者中支持效果的評價近年來更受重視，期待更多臨床研究證實。

ECMO出血并發癥的防治

蔡書翰   武漢大學中南醫院

ECMO患者出血并發癥發生率高，嚴重出血直接影響患者結局。心臟術后和VA-ECMO出血和死亡率相對較高；ECMO患者置管部位和引流管出血最為常見，顱內出血致死率極高；ECMO患者可能發生出血部位多，應常規監測，及時探查。

病情危重、ECMO建立前抗凝APTT>70秒，外科術后ECMO患者出血風險高；心臟外科術后VA-ECMO中，pH＜7.12、血紅蛋白＜9 g/dl、纖維蛋白原＜2 g/L和BMI＜25 kg/m2與早期主要出血事件顯著相關；在VA-ECMO支持患者中，為了減少早期大出血，應采取早期積極主動的預防和治療凝血病的策略。

心外科術后VA-ECMO出血風險更高；積極救治低血紅蛋白和低凝血癥應與ECMO運行的抗凝策略分開考慮；抗凝治療需要常規監測出血情況；ECMO只支持期間盡量減少有創操作，盡早處理可見的出血。

危重癥床邊超聲在ECMO支持中的應用

馮瑩瑩   中日友好醫院

ECMO輔助前，超聲可以進行患者評估和定位；ECMO建立時，超聲能夠引導穿刺；建立ECMO之后，超聲可用于療效評估。

（1）患者評估：①評價心血管情況及血管直徑：選擇合適的管路，判斷有無變異或畸形等。②患者的選擇：協助原發病的診斷。③評估既存的病生理狀態：VA-ECMO的禁忌—主動脈夾層，主動脈瓣重度反流。

呼吸衰竭患者ECMO支持前常規評估流程如下圖所示。

（2）ECMO建立時：通過二維血管超聲，可以避免局部并發癥，縮短穿刺時間，ECPR無法判斷動靜脈時。另外，可行超聲引導下血管穿刺。J型導絲在超聲下可清晰顯影，確保進入目標血管，避免導致過深引起室性心律失常；確保擴皮效果和安全性，確認管路位置。

（3）ECMO建立后：反復通過心臟超聲和血管超聲確認管路位置；協助調整位置；發癥的監測；指導治療（VV-ECMO：難治性低氧；VA-ECMO：停搏的病因、肺水腫情況、撤機時機）。

ARDS的ECMO啟動時機

羅紅   中南大學湘雅二醫院

ECMO主要是針對傳統機械通氣治療無效的患者，解決患者低氧血癥/高碳酸血癥，降低死亡率，減少呼吸機相關性肺炎，但療效仍存在爭議。

2009年CESAR研究結果推薦潛在可逆的重癥呼吸衰竭（Murray score＞3分，pH＜7.2）患者應用ECMO改善生存率，但其缺陷在于：ECMO組患者有5例在行ECMO前或轉運途中死亡，傳統對照組有部分患者后來為做了ECMO；缺乏標準的機械通氣治療，只有少數患者接受了肺保護性通氣治療。另有研究顯示H1N1相關ARDS患者應用ECMO的死亡率顯著低于未應用ECMO患者。2018年EOLIA研究提示ECMO組患者與對照組60天病死率無顯著差異。一項系統回顧及Meta分析納入了2項隨機對照研究和3項觀察性研究，結果提示ECMO治療組患者30天和60天病死率均顯著低于對照組。

清醒ECMO的優勢：①無人工氣道和正壓通氣能夠避免呼吸機相關性肺炎和呼吸機誘導肺損傷的發生；②為維持患者清醒減少了鎮靜和鎮痛藥物的使用，利于早期活動和康復；③保留自主呼吸能夠促進肺通氣的均勻分布，減少呼吸機誘導膈肌功能障礙的發生。常用于等待肺移植的慢性終末期呼吸系統疾病和AECOPD患者。用于重度ARDS的經驗較少。

ECMO是治療中國ARDS的重要手段，在傳統機械通治療后，療效仍不佳的患者可考慮啟動ECMO；ECMO需要強大專業的團隊實施。